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| Dr. Gordon Parker |
http://www.sgiquarterly.org/feature2007Oct-2.html
El Dr. Gordon Parker, autor de “Lidiando con la Depresión”, es un experto internacional en depresión y desórdenes del ánimo. Es profesor científico de psiquitría en la Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia, y director ejecutivo del Black Dog Institute, un centro clínico, educativo y de investigación orientado a la comunidad y dedicado a la compresión, diagnóstico y tratamiento de los desórdenes del ánimo. Más información en www.blackdoginstitute.org.au
SGI Quarterly: Qué tan extenso es el problema de la depresión? Estamos simplemente diagnosticándolo más?
Gordon Parker: Es común pensar que una de cada cuatro mujeres y uno de cada seis hombres experimentará un episodio de depresión clínica durante su vida. Esto depende, por supuesto, de qué definimos como depresión clínica. Los datos parecen sugerirnos que la mayor parte del aumento de los diagnósticos de desórdenes del ánimo que vemos es consecuencia de haber terminado con el estigma asociados a ellos, y la gente está feliz de poder hablar de sus desórdenes de ánimo y buscar ayuda, y esto se debe a la clara ampliación de la definición de depresión clínica de los últimos 30 años. No obstante, los estudios han mostrado un claro aumento de la incidencia del trastorno bipolar, particularmente en personas menores de 30 años.
NO ES UNA SOLA COSA
SGIQ: Cómo se define la depresión?
GP: El modelo norteamericano (el modelo más popular, introducido en 1980) considera la depresión como una condición particular que meramente varia en su severidad. La depresión clínica, por lo tanto, es cuando se tiene depresión por un cierto período de tiempo, con cierto número de características y también algún deterioro del comportamiento. Pero es una definición muy elástica y puede llevar al sobrediagnóstico, ya que no reconoce que hay varios tipos diferentes de depresión que tienen diferentes causas y que, de hecho, responden de distintas formas a la terapia.
El problema con este modelo unitario es que es muy dependiente de quien está tratando de explicar “eso” como depresión. Así que cuando escuchas a los médicos, ellos tienden a describirla como el reflejo de un desbalance químico, una perturbación de los neurotransmisores, y que requiere medicación. Por otro lado, si escuchas a los psicólogos, que casi siempre se apoyan en un modelo cognitivo, dicen que “eso” es un reflejo de actitudes o un esquema cognitivo disfuncional, a través del cual el individuo ve el mundo de una manera negativa y como consecuencia se deprime, y, por lo tanto, requiere terapia cognitivo-conductual. Y si vas a otro grupo profesional, obtienes una explicación diferente. Es un poco como un grupo de profesionales viendo un elefante y algunos se concentran en la cola y otros en la trompa.
Este es un modelo muy desafortunado, en mi opinión. Cómo en ningún otra área de la medicina, en ésta un individuo con depresión tipo “x” o tipo “y” esencialmente tiene un diagnóstico que depende más de la experiencia, la disciplina y la formación del profesional, que de las características del desorden depresivo en sí mismo. Así que, con una depresión tipo “x”, es posible que si va a ver a un médico o un psiquiatra le dé una droga. Por el contrario, si vas a ver a un psicólogo con exactamente el mismo tipo de depresión, es posible que te suministren terapia cognitivo-conductual, o si vas a un counselor, terminaras teniendo counseling.
Mi modelo de depresión no es binario ni unitario; es un modelo compuesto. Asume que hay algunos desórdenes depresivos, como la melancolía o la depresión psicótica, que son categóricos y semejantes a una enfermedad, donde el factor primario es un problema de neurotransmisores, usualmente como reflejo de la contribución genética. Por el contrario, algunas personas que están deprimidas porque han tenido un factor de estrés muy grave, como que su pareja los ha dejado. Por otro lado, puede haber personas cuyo estilo de personalidad los predisponga a la depresión, de modo que alguien que se preocupa ansiosamente tiene una alta predisposición a desarrollar reacciones depresivas como resultado de su ansiedad.
Para el primer grupo, dónde asumo que hay un problema biológico primario, diría que un enfoque basado en fármacos es la apropiada. En el segundo caso, cuando alguien está experimentando un evento con causas psicosociales, entonces el apoyo empático, algo de counseling y tal vez algo de terapia enfocada en resolución de problemas, me parece que es el enfoque correcto. Para la persona que tiene una predisposición de personalidad, podrías hacer algo sobre el desencadenante de la depresión, pero lo más importante, podrías intentar redefinir la predisposición de su estilo de personalidad. Así que nuestro modelo se pregunta cuál es la causa o el desencadenante, e intenta hacer algo con respecto a eso.
SGIQ: Si su enfoque fuera implementado, esto resultaría en una menor difusión del uso de fármacos?
GP: Es difícil saberlo. Hemos visto evidencias tanto de sobretratamiento como de subtratamiento. Lo que quiero decir con subtratamiento es a dos niveles: hay gente en la comunidad que tiene desórdenes depresivos no superados porque no saben que están deprimidos, o hay un estigma sobre la depresión, o tienen dudas sobre la medicación. El segundo ejemplo es dónde veo a alguien que, en mi opinión, tiene una depresión de origen indiscutiblemente biológico que no ha recibido fármacos pero está recibiendo terapia hablada. Es como alguien a quien le han extirpado la tiroides y que recibe psicoterapia en lugar de recibir un tratamiento con hormonas tiroideas.
Luego, por supuesto, tenemos ejemplos de sobretratamiento cuando vemos personas en tratamiento con antidepresivos que tienen una afección que no responde a un antidepresivo, o cuando tienen una afección de menor gravedad.
RECONOCIENDO LA DEPRESIÓN
SGIQ: Cómo puede alguien que experimenta sentimientos depresivos identificar el punto en que necesita ayuda profesional?
GP: En primer lugar, el estado depresivo debe tener alguna gravedad en sí mismo: no solo te sientes deprimido, sino que también estás sintiendo poco o ningún placer por estar vivo, no puede alegrarte y sientes que todo es bastante sombrío, y no logras socializar como solías hacerlo.
En segundo lugar, está impidiendo tu funcionamiento normal. Puede ser que no puedas ir al trabajo o, más comúnmente, que puedas ir al trabajo pero no puedas ponerte a trabajar, y no seas capaz de interactuar con la gente.
En tercer lugar, debe haber una duración mínima. En el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales, por su sigla en inglés), para una depresión mayor esta duración es de dos semanas. Creo que es un período bastante razonable, ya que considera el hecho de que todo el mundo sufre depresión en algún momento de su vida, pero la mayoría de nosotros tiene el beneficio de lo que se llama remisión espontanea. Nuestro jefe nos dice que estamos en una situación desesperada y que va a despedirnos, y podemos sentirnos bastante mal por eso. Pero la mayoría de la gente lo procesa luego de algunos días, y se dicen a sí mismos “bueno, mi jefe es un idiota” o “está bien, no hay problema”. El 80% de la comunidad tiene la capacidad de remisión espontanea, por lo que no queremos bucear en estos casos ni comenzar un tratamiento con fármacos, o ser demasiado exhaustivo en términos de tratamiento en ese momento.
Esta es, entonces, la triada de criterios que utilizaría para diagnosticar la depresión clínica: la gravedad, la duración, y el deterioro.
SGIQ: Qué hay de las personas que han atravesado una clara situación traumática, como un divorcio o la perdida de uno de sus padres?
GP: Aquí se hace un poco difícil, porque conocer la causa no siempre te dice algo acerca del diagnóstico o el tratamiento. Por ejemplo, alguien puede estar atravesando una ruptura de pareja y podría experimentar una reacción de duelo, o podría experimentar una depresión reactiva, o si tiene una predisposición biológica a desórdenes biológicos del ánimo, puede desarrollar una depresión melancólica.
El duelo es fácil de distinguir de la depresión. En el estado puro del duelo, no hay una disminución de la autoestima, mientras que con la depresión la característica central es la perdida de la autoestima.
Eso no significa que el duelo sea menos grave o menos severo, pero para alguien que atraviesa un duelo por la pérdida de un ser querido, por lo general su autoestima estará bien.
SGIQ: Hay una tremenda presión en nuestra sociedad para ser enérgico y estar en lo más alto. Qué relación ve usted entre estas normas sociales y la depresión?
GP: Abordo este tema por dos caminos. El primero es el concepto de anomia, que fue introducido por el sociólogo Durkheim hace más de 100 años. Él decía básicamente que las comunidades están integradas o desintegradas. Tienes integración cuando existen “postes de amarre” y la gente se siente estrechamente ligada, a través de la iglesia u otros grupos comunitarios, y/o cuando se reúnen para oponerse a un opresor externo.
Cuando la integración comunitaria es alta, hay menores tasas de depresión. En el mundo occidental, nos encontramos con que los “postes de amarre”, los componentes de integración, están perdiendo su relevancia. Así que este concepto de anomia (un sentido de desintegración social) puede explicar el aumento de los índices de depresión.
Luego, en las últimas décadas se ha observado que a medida que los niveles de riqueza material han aumentado, los niveles de felicidad general han disminuido. En la actualidad hay índices de felicidad en las diferentes regiones. Estamos siendo constantemente impulsados a perseguir la felicidad a través de las campañas de marketing, pero cuando tenemos un sistema de valores en los que la gente cree que puede lograr la felicidad, entonces, parodójicamente, obtienes una disminución en el bienestar de la comunidad.
SGIQ: Qué hay de la depresión en las sociedades no occidentales o aborígenes?
GP: Realmente no tengo experiencia en esa área, pero la conclusión general cuando la gente va a regiones no occidentales es que los aparentemente bajos niveles de depresión tienen mucho que ver con el estigma de hablar acerca de esto. Además, cuando la gente de estas regiones van a buscar ayuda, tienden a somatizar, así que no van al médico porque se sientan deprimidos, sino que dirán “me duele la cabeza”.
SGIQ: Usted piensa que la depresión puede ser en ocasiones una necesaria o importante experiencia para un individuo?
GP: Creo que a veces es importante para nosotros mirarnos a nosotros mismo y pensar “por qué me siento de esta forma? Qué significa esto?”. Creo que tenemos la capacidad de transformar esto en algo positivo, lo mismo que cuando las personas sufren de una condición física grave. Lance Armstrong, por ejemplo, después de su operación por cáncer testicular, dijo que, si viviera su vida otra vez, el preferiría volver a pasar nuevamente por esa experiencia, porque aprendió acerca del valor y muchas cosas más.
Así que acepto el argumento hasta cierto punto, pero la depresión melancólica grave es tan seria y es un estado tan horrible, que no encuentro ningún argumento para sostener que fuera algo provechoso.
SGIQ: Para las personas que tienen un ser querido con depresión, a menudo es muy difícil saber cómo ofrecer un apoyo efectivo.
GP: Acabamos de publicar un libro llamado “Diario Con El Perro Negro”. Hemos tenido a más de 600 personas que nos han dicho cómo salieron de la depresión, y qué los ayudó. El consejo más consistente que estas personas encontraron beneficioso es que alguien muy amable y cuidadoso les diga “Esto va a pasar”. Y hay dos componentes en esa frase. En primer lugar, no es crítico y es de apoyo. Y en segundo lugar, el metamensaje (la señal que estás enviando) es un factor muy importante. Yo no te voy a decir: “subite las medias y seguí adelante”. Te voy a decir: “Esto va a pasar, y yo estaré contigo, y no te sientas bajo presión”.
Todo se reduce a la empatía y la compasión, sabiendo cómo apoyar y cuándo apoyar. Y a veces eso puede ser solo acompañar a la persona, o decirle “Decime en qué te puedo ayudar”. El mensaje es de apoyo a nivel verbal. Pero el metamensaje es “Estoy contigo”.
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